Права и обязанности субъектов омс

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договорных отношений между субъектами данного вида страхования. В качестве таких субъектов выступают:

  • 1. Застрахованный (граждане РФ, лица, не имеющие гражданства, иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ). Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, установленном постановлением Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. № 1488, утвердившим Положение о медицинском страховании граждан, временно находящихся в РФ.
  • 2. Страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения — Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации (далее — предприятия), лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

  • 3. Страховая медицинская организация. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
  • 4. Медицинское учреждение. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии и аккредитованные в установленном порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Граждане Российской Федерации имеют право:

  • — на обязательное и добровольное медицинское страхование;
  • — выбор медицинской страховой организации;
  • — выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
  • — получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства4
  • — предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
  • — возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

  • — участие во всех видах медицинского страхования;
  • — свободный выбор страховой организации;
  • — осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
  • — возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь имеет также право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

  • — заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
  • — вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
  • — в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
  • — предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховая медицинская организация имеет право:

  • — свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
  • — участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
  • — устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
  • — принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
  • — предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

  • — осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
  • — заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
  • — заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
  • — с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
  • — осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;
  • — контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
  • — защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности субъектов ОМС

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от размера фактически выплаченных взносов; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются: — для неработающего населения — высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация; — для наемных работников — работодатели; — лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными, и страхователями. При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых долж-

Экономика и жизнь», 1994, № 40.

ны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации; осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключить договоры ОМС; вносить взносынаОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Это интересно:  Оплата больничных листов по новым правилам

Страховые медицинские организации это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено только владеть акциями последних в объеме не более 10 % общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право на: выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды.

==226 К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научно-исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.Лицензия это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации выдается сертификат.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; Федеральный фонд. Участниками ОМС являются: территориальный фонд; страховая медицинская организация; медицинское учреждение (организация).

Застрахованными признаются лица, работающие по трудовому договору, выполняющие работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, члены крестьянских (фермерских) хозяйств, члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока, за которых уплачиваются страховые взносы. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят взносы за себя самостоятельно. Момент заключения указанных договоров или приобретения статуса индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса определяется соответственно по нормам трудового или гражданского права.

Неработающие граждане (несовершеннолетние дети, пенсионеры, безработные, учащиеся очной формы обучения и др.) считаются застрахованными с момента представления страхователем данных о них страховой медицинской организации (СМО). Списки неработающих лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства должны представляться СМО органами МСУ в момент заключения договора ОМС и уточняться в согласованные сторонами сроки.

Застрахованные лица имеют право:

  • – на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном Базовой программой. На территории субъекта РФ, в котором выдан полис, бесплатная медицинская помощь предоставляется в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
  • – выбор СМО;
  • – выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;
  • – получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, Базовой и территориальными установленными программами государственных гарантий;
  • – предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет;
  • – возмещение СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи и др.

Право граждан на выбор медицинского учреждения ограничивается профилем медицинского учреждения и его специализацией, а также договором страхования, поскольку не все лечебные учреждения работают в системе ОМС, а страховщик заключает договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи не со всеми лечебными учреждениями.

Перечень лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС, ежегодно утверждается в рамках федеральной и территориальных программ государственных гарантий, куда традиционно включается большинство государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Однако СМО может отказаться от работы с лечебным учреждением (например, из-за большого количества претензий к качеству медицинской помощи). Такой отказ не является ограничением права граждан на выбор лечебного учреждения, так как к договору о предоставлении бесплатных медицинских услуг должен прилагаться их перечень. Если согласованный перечень медицинских учреждений отсутствует, это означает, что СМО обязуется организовать получение медицинской помощи в полном соответствии с территориальной программой ОМС, т.е. в любом лечебном учреждении, работающем в системе ОМС.

В некоторых субъектах РФ утверждены положения о порядке прикрепления граждан к амбулаторно-поликлиническим учреждениям по месту постоянного жительства (регистрации). Для реализации права на выбор поликлиники пациенту необходимо предварительно согласовать с его администрацией возможность прикрепления и открепиться от поликлиники по месту постоянного жительства.

В свою очередь, право на выбор врача (например, участкового терапевта) в определенной степени ограничивается количественным принципом прикрепления населения на медицинское обслуживание. Так, в Москве на одного участкового терапевта приходится 1,5–2 тыс. населения.

Право граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства, основано на принципе экстерриториальности действия Конституции РФ. Если застрахованный находится за пределами территории субъекта РФ, в котором он постоянно проживает, то при необходимости медицинская помощь должна быть ему оказана в объеме Базовой программы государственных гарантий. Отказ лечебных учреждений от ее предоставления в связи с предъявлением полиса ОМС, выданного на территории другого субъекта РФ, неправомерен и нарушает право граждан на получение медицинской помощи на всей территории РФ.

Возможность требования во внесудебном и в судебном порядке материального возмещения вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи, следует из ГК РФ (ст. 1064, 1068, 1084–1094), Закона об основах охраны здоровья граждан (ст. 98), Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61 -ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (ст. 44, 69) и не зависит от наличия соответствующего условия в договоре.

Предъявление исковых требований к СМО, в том числе о возмещении причиненного ущерба, может быть вызвано:

  • 1) неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования:
    • – необоснованным отказом в оформлении, переоформлении, выдаче полиса ОМС;
    • – необоснованным отказом в приеме заявления от застрахованного лица о выборе (замене) СМО;
    • – несоблюдением сроков регистрации граждан в качестве застрахованных лиц;
    • – превышением полномочий по сбору, обработке данных персонифицированного учета о застрахованных лицах и персонифицированного учета о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также ненадлежащим обеспечением их сохранности и конфиденциальности;
    • – отказом в предоставлении информации либо предоставлением застрахованному лицу недостоверной информации о видах, качестве и условиях оказания ему медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи;
    • – отказом в осуществлении проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по жалобе застрахованного лица в медицинской организации, включенной в реестр ТФОМС, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и предоставление отчета об их результатах;
    • – отказом в защите прав и законных интересов застрахованных лиц;
  • 2) невыполнением или ненадлежащим выполнением СМО условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
  • 3) отказом в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и участвующей в реализации территориальной программы ОМС;
  • 4) другими нарушениями, ущемляющими права и законные интересы застрахованных лиц, гарантированные законодательством РФ.
Это интересно:  Пошлина за права в гаи 2020

Если застрахованному лицу пришлось получать на платной основе медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, из-за нарушения СМО своей обязанности по выдаче медицинского полиса, то оно может обратиться в суд с исковым заявлением к СМО о возмещении ущерба, причиненного неисполнением договорных обязательств.

Застрахованные лица обязаны:

  • – предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • – подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;
  • – уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • – осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был заключен договор ОМС.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками являются:

  • – за неработающее население – органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
  • – за наемных работников – работодатели;
  • – индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др.

При недостатке в местном бюджете средств на оплату медицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации из федерального бюджета в порядке, установленном Правительством РФ.

Регистрация в качестве страхователей организаций и индивидуальных предпринимателей осуществляется территориальным фондом ОМС на основе сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц и Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, представляемых органами ФНС России. Регистрация частных нотариусов, адвокатов, физических лиц, организаций по месту нахождения их обособленных подразделений осуществляется на основании заявления, подаваемого в территориальный фонд ОМС самим страхователем по утвержденной форме.

За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков взносов, сокрытие или занижение сумм налогообложения, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пеней, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате взносов.

  • – зарегистрироваться в качестве взносоплательщиков;
  • – платить страховые взносы в полном объеме.

Функции страховщика в системе ОМС выполняют

СМО любых форм собственности, обладающие необходимым уставным фондом и получившие лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО, но могут владеть до 10% их акций. Это объясняется тем, что СМО отнесены к субъектам вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Основными задачами СМО являются оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий и договором ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет право:

  • – на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;
  • – участие в определении тарифов на медицинские услуги;
  • – предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному лицу по их вине, и др.

В соответствии с договором о финансовом обеспечении СМО представляет в территориальный фонд ОМС (ТФОМС):

  • – заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи;
  • – заявку на получение целевых средств за фактически оказанную медицинскую помощь для окончательного расчета с медицинскими организациями по предъявленным ими счетам.

ТФОМС ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи по каждой СМО. ТФОМС и СМО ежемесячно проводят сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.

При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных СМО обязана уплатить ТФОМС за счет собственных средств штраф в размере 3000 руб.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС по осуществлению контроля за объемами, сроками и качеством предоставления медицинской помощи СМО обязана уплатить ТФОМС штраф в размере 10% от сумм, перечисленных ей на ведение дела но ОМС за период, в котором выявлены нарушения. Кроме того, ТФОМС уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений договорных обязательств со стороны СМО при возмещении ей стоимости оказанных медицинским учреждением услуг.

СМО обязана уплатить ТФОМС штраф в размере 10% от суммы, использованной не по целевому назначению, и возвратить всю сумму выделенных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС соответствующего требования.

Тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС рассчитываются в соответствии с Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

В расчет тарифов включаются все затраты медицинской организации, связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи пациентам в рамках ОМС, а также хозяйственные расходы, затраты по уплате налогов и амортизации основных фондов.

К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи, относятся:

  • – расходы на оплату труда медицинского персонала (врачей, сестер, нянечек и др.);
  • – медицинские инструменты, изделия медицинского назначения, лекарства, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи;
  • – амортизация медицинского оборудования.
Это интересно:  Правовое положение осужденных к лишению свободы

При выставлении счетов на оплату услуг по ОМС медицинские учреждения руководствуются установленными тарифами, классификатором медицинских услуг, лицензированными видами деятельности. Если действующие тарифы недостаточны и не покрывают всех расходов медицинских учреждений на предоставление пациентам медицинской помощи, медицинскому учреждению (ассоциации медицинских учреждений) необходимо ставить перед компетентными органами вопрос о пересмотре тарифов в сторону увеличения, представив мотивированное обоснование. Компенсировать недостаток средств за счет пациентов в рамках ОМС категорически запрещено.

  • – осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
  • – заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным лицам медицинской помощи по ОМС;
  • – выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;
  • – контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;
  • – защищать интересы застрахованных лиц;
  • – для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды и др.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения (организации) любой формы собственности, имеющие лицензию. Порядок ее получения установлен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291. Лицензирование осуществляется Росздравнадзором. Лицензия предоставляется на пять лет и переоформляется в установленном порядке.

Лечебные учреждения должны оказывать медицинскую помощь в строгом соответствии со своей лицензией. Они обязаны:

  • – оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме;
  • – осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законами и иными нормативными правовыми актами РФ, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;
  • – информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках Базовой программы ОМС и территориальных программ;
  • – соблюдать врачебную тайну;
  • – применять только разрешенные в Российской Федерации лекарственные препараты, продукты лечебного питания, медицинские изделия, дезинфекционных и другие средства;
  • – предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
  • – информировать граждан в доступной форме (в том числе с использованием Интернета) о своей медицинской деятельности и о медицинских работниках, об уровне их образования и об их квалификации;
  • – информировать органы внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий;
  • – осуществлять страхование на случай причинения вреда жизни и (или) здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
  • – вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
  • – обеспечивать учет и хранение медицинской документации;
  • – пропагандировать здоровый образ жизни и проводить санитарно-гигиеническое просвещение населения.

Медицинские организации имеют право:

  • – получать средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами;
  • – обжаловать заключения СМО и ТФОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

СМО может в досудебном порядке предъявлять претензии к медицинскому учреждению по жалобам застрахованных лиц на необоснованное взимание средств за медицинские услуги и лекарственные препараты, на ненадлежащую организацию процесса оказания медицинской помощи и т.п. Кроме того, в рамках реализации функции по защите прав застрахованных СМО вправе в судебном порядке предъявить иск к медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В этом случае она может участвовать в судебном процессе в качестве истца, выступающего в интересах застрахованного лица (п. 1 ст. 46 ГПК РФ), и в качестве его представителя по доверенности (ст. 48, 53 ГПК РФ).

При обращении застрахованного гражданина с жалобой по поводу некачественного оказания медицинской помощи, необоснованного взимания денежных средств за медицинские услуги и лекарственные препараты СМО обязана организовать проведение экспертизы. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в соответствии со ст. 40 Закона об ОМС и заключается в оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к необходимым документам. Результаты экспертизы оформляются актом установленной формы.

Некачественно или несвоевременно оказанная медицинская помощь не подлежит оплате. Кроме того, лечебное учреждение несет штрафные санкции, что не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу причиненного вреда в соответствии с нормами ГК РФ.

Субъекты обязательного медицинского страхования, их права и обязанности

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Права и обязанности страховщика

1. Страховщик имеет право:

1) устанавливать страхователям в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, надбавки и скидки к страховому тарифу

1.1) предоставлять страхователям на основе соответствующих соглашений отсрочки (рассрочки) погашения сумм задолженности по страховым взносам и иным платежам с учетом их финансового состояния и при условии своевременной уплаты ими страховщику текущих сумм страховых взносов;

2) участвовать в расследовании страховых случаев, освидетельствовании, переосвидетельствовании застрахованного в учреждении медико-социальной экспертизы и определении его нуждаемости в социальной, медицинской и профессиональной реабилитации;

3) направлять застрахованного в учреждение медико-социальной экспертизы на освидетельствование (переосвидетельствование);

4) проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы;

Страховщик обязан:

1) своевременно регистрировать страхователей;

2) осуществлять сбор страховых взносов;

3) своевременно осуществлять обеспечение по страхованию в размерах и сроки, которые установлены настоящим Федеральным законом, включая необходимую доставку и пересылку средств на обеспечение по страхованию;

4) осуществлять обеспечение по страхованию лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Статья написана по материалам сайтов: megaobuchalka.ru, studme.org, studopedia.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector