Справка форма 070 у 04 бланк

Справка для получения путевки (форма № 070/у-04, заполняется по нижепубликуемой инструкции).

Инструкция по заполнению

Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.

Номер справки для получения путевки — это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.

В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.

В пункте «Регион проживания» указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.

Пункт «Ближайший регион» заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.

В пунктах «Климат в месте проживания» и «Климатические факторы в месте проживания» указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.

Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.

Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».

В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).

В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.

В пункте «№ истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.

Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.

В пункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.

В пункте «Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга» лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.


В пункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов — диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.

Это интересно:  Дивиденды процент ндфл 2020

В пункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.

В пункте «Рекомендуемое лечение» лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.

Пункты «Предпочтительное место лечения» и «Рекомендуемые сезоны лечения» не обязательны для заполнения.

Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма 070/у)

Тип документа: Справка

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 70,0 кб

Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение имеет большое значение для людей с шатким здоровьем. Именно такой документ позволяет человеку направить все свои усилия на улучшение своего состояния. Эта справка является медицинским документом, который несет в себе информацию о состоянии здоровья пациента и рекомендации к его восстановлению.

Стоит сказать, что этот документ несет рекомендательный характер, и все предложения, которые вписаны в справку имеют только добровольное направление. Это значит, что такая справка не дает права получить оздоровительную путевку. Данный документ выдается лечащим врачом, либо же по заключению медицинской комиссии.

Правила заполнения

Данная справка имеет стандартную форму, которая имеет пустые поля. Вся переменная информация заполняется лечащим врачом, это выглядит примерно так:

  • заполнение данных выполняется только на фирменных медицинских бланках;
  • самые верхние пункты несут информацию о медицинском учреждении (его название и адрес);
  • обязательно указывается дата выдачи справки, так как срок действия ее составляет полгода;
  • информационные данные о пациенте (его дата рождения, пол, адрес регистрации и т.д.);
  • помимо социальных данных, вносится информация о текущих заболеваниях;
  • доктор также должен заполнить графу, где указываются рекомендации по лечению;
  • в данной справке имеется колонка для пациентов льготной категории, это значит, что данный пункт заполняется, только при наличии данного статуса;
  • без подписи заведующего отделением и печати медицинского учреждения, справка недействительна.

Форма 070/У

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минздрава РФ от 15.12.2014 N 834н

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________
Код учреждения по ОКПО ____________
Адрес Медицинская документация
Форма N 070/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н

СПРАВКА N ____
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
«__» _____________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол 1. Мужской 2. Женский 3. Дата рождения . .
4. Место регистрации
5. Идентификационный номер в системе ОМС
6. Субъект Российской 7. Ближайший субъект Российской Федерации
Федерации (код ближайшего субъекта Российской
(код субъекта Российской Федерации к месту проживания)
Федерации)
8. Климат в месте проживания Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы 11. Сопровождение
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
Номер Серия Дата выдачи . . 2
13. СНИЛС

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/N медицинской карты стационарного больного __________

Это интересно:  Красный конверт для денег

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию ________________________ код по МКБ-10 ____

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 — да, 2 — нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности код по МКБ-10
18. Сопутствующие заболевания код по МКБ-10
код по МКБ-10
Противопоказания для санаторно-курортного лечения
отсутствуют

19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в 2. Амбулаторно
санаторно-курортной организации
20. Предпочтительное место лечения
(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима Весна Лето Осень

22. Лечащий врач (врач-специалист) ____________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________

Справка действительна в течение 12 месяцев.

Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

оборотная сторона ф. N 070/у

Код Перечень климатов в месте проживания Код Перечень климатических факторов в месте проживания
1 Влажный субтропический 1 Горный
2 Континентальный умеренных широт 2 Климат полупустынь
3 Морской 3 Климат пустынь
4 Муссонный умеренных широт 4 Лесной
5 Переходный морской — континентальный 5 Лесостепной
6 Резко континентальный умеренный 6 Морской
7 Средиземноморский 7 Предгорный
8 Субарктический 8 Приморский
9 Сухой субтропический 9 Степной

Код субъектов Российской Федерации

Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации Код Субъект Российской Федерации
01 Республика Адыгея 30 Астраханская область 59 Пермский край
02 Республика Башкортостан 31 Белгородская область 60 Псковская область
03 Республика Бурятия 32 Брянская область 61 Ростовская область
04 Республика Алтай 33 Владимирская область 62 Рязанская область
05 Республика Дагестан 34 Волгоградская область 63 Самарская область
06 Республика Ингушетия 35 Вологодская область 64 Саратовская область
07 Кабардино-Балкарская республика 36 Воронежская область 65 Сахалинская область
08 Республика Калмыкия 37 Ивановская область 66 Свердловская область
09 Карачаево-Черкесская республика 38 Иркутская область 67 Смоленская область
10 Республика Карелия 39 Калининградская область 68 Тамбовская область
11 Республика Коми 40 Калужская область 69 Тверская область
12 Республика Марий Эл 41 Камчатский край 70 Томская область
13 Республика Мордовия 42 Кемеровская область 71 Тульская область
14 Республика Саха (Якутия) 43 Кировская область 72 Тюменская область
15 Республика Северная Осетия — Алания 44 Костромская область 73 Ульяновская область
16 Республика Татарстан 45 Курганская область 74 Челябинская область
17 Республика Тыва 46 Курская область 75 Забайкальский край
18 Удмуртская республика 47 Ленинградская область 76 Ярославская область
19 Республика Хакасия 48 Липецкая область 77 г. Москва
20 Чеченская республика 49 Магаданская область 78 г. Санкт-Петербург
21 Чувашская республика 50 Московская область 79 Еврейская автономная область
22 Алтайский край 51 Мурманская область 80 Ненецкий авт. округ
23 Краснодарский край 52 Нижегородская область 81 Республика Крым
24 Красноярский край 53 Новгородская область 82 г. Севастополь
25 Приморский край 54 Новосибирская область 83 Ханты-Мансийский авт. округ
26 Ставропольский край 55 Омская область 84 Чукотский авт. округ
27 Хабаровский край 56 Оренбургская область 85 Ямало-Ненецкий авт. округ
28 Амурская область 57 Орловская область
29 Архангельская область 58 Пензенская область
Это интересно:  Как уволиться без отработки на испытательном сроке
Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг Код Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
01 Инвалиды войны действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств
02 Участники Великой Отечественной войны (далее — ВОВ)
03 Ветераны боевых действий
04 Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период
07 Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда
05 Лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
06 Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее — ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон 08 Инвалиды
09 Дети-инвалиды

Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

Форма 070/у-04 (справка для получения путевки)

Для полноценного лечения многих заболеваний необходимо прохождения курса процедур в учреждениях санаторно-курортного типа. Однако далеко не в каждом санатории предоставляются нужные пациенту услуги, а в санаторно-курортной карте зачастую содержится ограниченная информация. Чтобы попасть в профильный санаторий и пройти полный курс оздоровительных мероприятий, необходимо получить медицинскую справку установленной формы 070/у-04.

Форма 070/у-04 – это документ, содержащий рекомендации по лечению или точный список процедур, которые необходимо оказать пациенту в условиях санатория (курорта, профилактория и т.д.). Сама по себе эта справка не является основанием к отправке гражданина в санаторий и не может заменить собой санаторно-курортной карты. Эта бумага является дополнением к санаторной карте и носит рекомендательный характер.

В бланке отражается информация о требуемых условиях лечения и отдыха: климате, характере процедур, питании, сроке пребывания пациента на лечении и т.д. Форма 070/у-04 может быть выдана узкоспециализированным врачом для корректировки курса оздоровительных процедур в соответствии с текущим состоянием здоровье больного.

Пройти медицинский осмотр и получить справку по форме 070/у-04 можно в следующих учреждениях:

Статья написана по материалам сайтов: dogovor-obrazets.ru, normativ.kontur.ru, medihost.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock
detector