+7 (499) 322-30-47  Москва

+7 (812) 385-59-71  Санкт-Петербург

8 (800) 222-34-18  Остальные регионы

Бесплатная консультация с юристом!

История болезни форма 003 у

    Екатерина Ахматова 1 лет назад Просмотров:

1 Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения РФ Наименование учреждения Медицинская документация Форма 003/у Утверждена Минздравом СССР МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведен в отделение Проведено койко-дней Вид транспортировки Группа крови Резус-принадлежность Побочное действие лекарств (название препарата, характер побочного действия) 1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол 3. Возраст (полных лет, для детей до 1 года месяцев, до 1 месяца дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) (вписать адрес, указав для приезжих область, район, нас. пункт, адрес родственников и телефона) 5. Место работы, должность (для учащихся место учебы; для детей название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ да, нет) 6. Кем направлен больной (название лечебного учреждения) 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке 8. Диагноз направившего учреждения 9. Диагноз при поступлении 10. Диагноз клинический Дата установления 11. Диагноз заключительный клинический a) основной: b) осложнение основного: c) сопутствующий:

2 12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего раз 13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения Название операции Дата, час Метод обезболивания Осложнения Оперировал 14. Другие виды лечения для больных злокачественными новообразованиями 1. Специальное лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами; 2. Паллиативное. 3. Симптоматическое лечение 15. Отметка о выдаче листка трудоспособности с по с по с по с по 16. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница 17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть) 18. Для поступивших на экспертизу заключение 19. Особые отметки Лечащий врач Зав. отделением

3 ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПЕДИАТРИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ Дата 20 г. час. мин. Жалобы: Анамнез заболевания: Анамнез жизни: а) Перенесенные заболевания б) Вредные привычки в) Эпиданамнез г) Аллергический анамнез и переносимость лекарственных в/в

4 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: Температура тела Сознание: ясное, спутанное, сопор, ступор, кома. Кожные покровы: нормальной окраски, бледные, субиктеричные, гиперемия. Состояние питания: нормальное, избыточное, пониженное, кахексия. Пастозность, отеки. Лимфоузлы: не увеличены, увеличены (какие) Костно-суставная и мышечная системы: Молочные железы: Системы органов дыхания: дыхание через нос свободное, затруднено. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеноческая, астеническая, кифоз, лордоз, сколиоз (в грудном, поясничном отделе). Перкуторный звук над легочными полями: Нижняя граница легких: правого левого Парастернальная линия Среднеключичная линия Переднеподмышечная линия Заднеподмышечная линия Лопаточная паравертебральная Полдвижность нижнего края легких Аускультативно: хрипы (сухие, влажные) бронхофония. Голосовое дрожание Система кровообращения: Область сердца Границы сердца: правая левая верхняя Тоны: нормальной звучности, ясные, приглушены, глухие, ритмичные, акцент второго тона на аорте, легочном стволе. Шумы _ АД: правой руке левой руке мм/час, ЧСС Пульс ритмичный, аритмичный Пульсация артерий тыла стопы Вены ног извитость, варикозное расширение, болезненность, уплотнение «объем» голеней Система пищеварения: Полость рта Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом Зев: чистый, гиперемирован Глотание прохождение пищи по пищеводу

5 Живот (форма, участие в акте дыхания, напряжение стенок, болезненность) Симптомы: Щеткина-Блюмберга Ортнера Мерфи Кера Асцит _ Данные пальпации кишечника _ Стул: в норме, запоры, поносы, окраска, кровь, слизь Размеры печени по Курлову: 1 ордината, 2 ордината, 3 ордината стояние края печени Край печени мягкий, плотный, болезненный Желчный пузырь: (не) пальпируется, (без) болезненный Симптомы Ортнера, Мерфи Селезенка: (не) пальпируется, (не) увеличена Мочеполовая система: Поясничная область Почки: (не) пальпируются (справа, слева), (без) болезненны, см-м Пастернацкого Мочеиспускание: нормальное, затруднено, прерывистое, учащенное, (без) болезненное Мочевой пузырь (не) пальпируется Половые органы (без) особенностей Нервно-психический статус: Речь память Реакция зрачков на свет Парезы, параличи Менингиальные симптомы Эндокринная система: Пальпация щитовидной железы: Диагноз: Осложнения основного заболевания: Сопутствующие заболевания: 200 г. Врач / / Заведующий отделением/ /

6 стр. 6 ф. 003/у Ж алобы патология, предполагаемый диагноз, п лан обследования

7 стр. 7 ф. 003/у Д Н Е В Н И К

8 стр. 8 ф. 003/у Карта Ф., И., О., больного, палаты Э П И К Р И З Подпись врача

9 стр. 9 ф. 003/у Патологическое (гистологическое) заключение Патоморфологический диагноз a) основной b) осложнение основного c) сопутствующий _ Подпись врача

История болезни форма 003у

Карты хранятся в картотеке по видам осмотров, и в их пределах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо, с целью отсева возможных дубликатов.

По окончании года карты используются для составления таблицы 6Б, в разделе II отчета лечебно-профилактического учреждения (ф.N 1).

Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (форма N 048/у)

Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, могут заполняться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр.

История болезни форма 003/у

Наличие протокола решения врачебной комиссии также обязательно при превышении длительности лечения свыше 120% от норматива длительности по профилю отделения (или койки в отдельных случаях) в соответствии с Генеральным тарифным соглашением на текущий год.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику заболевания, дальнейшую тактику ведения пациента оформляется не реже одного раза в две недели.

История болезни форма 003/у скачать

Врач стационара может закрыть лист нетрудоспособности, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. При выписке из стационара необходимо обязательно указать восстановлена или нет трудоспособность (обоснование причины выписки из стационара с открытым ЛН), трудовой прогноз.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.
Решение о направлении трупа на вскрытие принимается главным врачом или заместителем главного врача по медицинской части.

Історія хвороби форма 003/о

Соответствующие данные могут быть использованы в оперативном порядке для определения объема и характера работы по обслуживанию больных на дому средним медицинским персоналом.

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) (форма N 085/у)

Карта заполняется на больных активным туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза, а также на больных туберкулезом органов дыхания, мочеполовой системы или свищевыми формами костно-суставного туберкулеза или туберкулеза периферических лимфоузлов, состоящих на диспансерном учете в I и V-а группах и не выделяющих микобактерии, но проживающих в семейном контакте с детьми и подростками.

Периодические жалобы, непосредственно относящиеся к заболеванию, записываются кратко. Необходимо максимально детализировать жалобы, характеризующие клинику имеющегося заболевания. Также необходимо указать жалобы сопутствующих хронических заболеваний, имеющих клиническое значение.

В анамнезе заболевания отражаются данные, имеющие отношение к причине, началу и течению настоящего заболевания, в последствие влияющие на тактику ведения больного.

Необходимо указать в хронологическом порядке этапы предшествующего амбулаторного и стационарного обследования и лечения, за весь период заболевания, с указанием всех лечебных мероприятий и их эффективности.

История болезни форма 003 у

Карта рассчитана на четыре обследования.

Хранение карт в картотеке рекомендуется по направившим на обследование организациям (ДЮСШ, спортивным коллективам), в пределах их — по алфавиту.

Используется при составлении отчета-вкладыша N 8 о медицинском наблюдении за лицами, занимающимися физической культурой и спортом.

Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена (форма N 062/у)

Карта заполняется во врачебно-физкультурных диспансерах и лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в своем составе кабинеты по контролю над занимающимися физической культурой и спортом.

Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение (спортсменов сборных команд, спортсменов-разрядников, мастеров и кандидатов в мастера спорта, учащихся ДЮСШ).

Карта рассчитана на четыре углубленных обследования.

История болезни форма 003 у беременной женщины 38 недель

Лицевая сторона талона заполняется в регистратуре при записи больных или самими больными при системе самозаписи. Оборотная сторона талона заполняется медицинской сестрой, работающей вместе с врачом, путем подчеркивания нужных обозначений и используется для заполнения дневника работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (ф. N 039/у).Книга записи вызовов врачей на дом (форма N 031/у)

Книга служит для записи вызовов врачей на дом и контроля их выполнения.

Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую помощь на дому.

В поликлиниках, имеющих терапевтические или педиатрические участки, по каждому участку ведутся отдельные книги записи вызовов врачей на дом.

В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц (форма N 002/у).)

* Родильница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма N 010/у).

Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 «О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам».

Журнал отделения (палаты) для новорожденных (форма N 102/у)

Журнал ведется в физиологическом и обсервационном отделениях для новорожденных медицинской сестрой под наблюдением заведующего отделением (врача-неонатолога).

Сведения для заполнения журнала берутся из записей в истории развития новорожденного (форма N 097/у).

Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2003 г. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (далее- Приказ № 484) «История родов» по форме 096/у заводится в случае поступлении беременной пациентки (срок 22 недели и больше) в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах.

В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности необходимо завести «Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 003-1/у (п. 12.1. Приказа № 484). Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 097/у.

Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы пациента и анамнез заболевания записываются подробно с указанием существенных признаков, важных для установления диагноза и разработки плана лечения.

В анамнезе заболевания отражаются факторы, имеющие отношение к установлению диагноза, оценке тяжести и прогноза заболевания или влияющие на тактику ведения пациента.

В анамнезе жизни указывается информация о наличии аллергических реакций, специфических инфекционных заболеваниях (туберкулез, заболевания, передаваемые половым путем, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и т.д.), предшествующих гемотрансфузиях, ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0-14 лет включительно).

Из числа талонов, заполненных на все первичные обращения (первое обращение по поводу данного заболевания, в данном учреждении, в данном календарном году), отбираются талоны больных, с впервые в жизни установленным диагнозом, отмеченные в п.6 талона знаком «+», подсчитываются и записываются в специально выделенные графы ведомости.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, N 7

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Медицинская карта стационарного больного

Статьи по теме

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного оформляется в любом стационарном медучреждении на каждого поступившего пациента.

Как правильно оформить стационарную карту? В каких документах содержатся требования к заполнению формы 003/у? Действуют ли старые требования Минздрава СССР? Ответим на эти и другие вопросы.

В статье вы найдете формы и образцы заполнения документа.

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – один из важнейших документов, который оформляется в медицинском учреждении при госпитализации больных в стационар.

Ведение медицинской карты стационарного пациента обязательно во всех лечебно профилактических учреждениях, а также в диспансерных стационарах, университетских клиниках, НИИ и санаториях.

Форма 003/у включает в себя важную информацию о госпитализации пациента:

  1. В ней отражается состояние пациента на момент госпитализации и в период лечения в медучреждении.
  2. Врач фиксирует в карте особенности протекания болезни пациента и лечебно-диагностические действия, которые были проведены.
  3. Лечащий врач фиксирует в документе все лекарственные и прочие назначения пациенту за время пребывания в стационаре.
  4. В карте отражается перечень рекомендаций по дальнейшему наблюдению за состоянием здоровья пациента.

Форма 003/у: медицинская карта стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного в дальнейшем позволяет оценить правильность процесса лечения и внесенные в нее данные используются в разных целях:

  • при проведении экспертизы качества медпомощи;
  • при предоставлении информации в правоохранительные и судебные структуры;
  • при выдаче справок и выписок.



Именно поэтому этим учетным формам в стационаре уделяется особое внимание, а медработники обязаны строго соблюдать правила к заполнению карты стационарного больного.

Заполнение карты стационарного больного по форме 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у заполняется лечащим врачом пациента с учетом следующих правил.

Раздел карты 003/у

  • Краткий диагноз и анамнез, данные больного

Заполняется при поступлении больного на госпитализацию.

В специальных полях записываются фамилия имя отчество пациента, его пол и возраст, адрес места жительства.

В специальном листе врач приемного отделения фиксирует краткий анамнез пациента, а также вносит в него итоги обследования пациента в приемном отделении.

Клинический диагноз больного, а также все остальные данные о пациенте в карту вносит его лечащий врач.

  • Вторая страница документа

Второй лист карты пациента заполняется в случае проведения хирургической операции в отделении. Указывается название операции и ее особенности, а также время и дата ее проведения.

  • Данные об умершем пациенте

В случае наступления смерти пациента в стационаре лечащий врач записывает его полный патологоанатомический диагноз.

Также следует указать количество дней, которые пациент провел в стационаре. Этот раздел записывается и при обычной выписке пациента.

При учете койко-дней, проведенных пациентов на госпитализации день поступления и выписки из стационара принимаются за один койко-день.

  • Эпикриз

Данные эпикриза необходимо оформлять в двух случаях – после окончания лечения пациента или в случае наступления его смерти.

Эпикриз включает в себя краткую характеристику состояния пациента при поступлении в медучреждение и выписке из него. Также врач при наличии рекомендаций для дальнейшего лечения включает их в эпикриз.

Форма 003 у медицинская карта стационарного больного в период госпитализации пациента постоянно хранится у лечащего врача в специально отведенном месте.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Нормативы к инструкции по ведению бланка формы 003/у

Карта стационарного больного форма 003/у продолжает оформляться в соответствии с требованиями, утвержденными Минздравом СССР, поскольку новые учетные формы на данный момент не утверждены.

Рассмотрим ключевые положения этих документов.

  1. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 года № 1030.

В документе говорится о том, медицинская карта стационарного больного бланк которой рассматривается в материале, является базовым документом стационаров, которые принимают на госпитализацию пациентов, также, как и истории болезни больных.

По каждому поступившему пациенту в карте фиксируются все сведения, которые могут охарактеризовать состояние пациента на всех этапах лечения, а также назначения диагностических исследований, медикаментов, специальных процедур и медизделий.

  1. Приказ Минздрава СССР от 09.06.1986 года № 818.

В документе сказано, что главным врачом или заведующим отделением медучреждения должны быть обеспечены условия для ведения лечащими врачами дневников, для отслеживания состояния больного в динамике.

Главное условие эффективного наблюдения за больными – ведение дневников на системной основе, внесение в них кратких и четких записей. Рекомендуемая частота внесения записей – не менее 3-х раз в неделю.

Исключение – заполнение дневников на пациентов, которые поступили в стационар в тяжелом состоянии. Как часто следует вносить записи в дневники по таким пациентам, в приказе Минздрава не уточняется.

В положениях ФЗ «Об охране здоровья» указывается, что наряду с Конституцией РФ и данным законом, законодательство об охране здоровья граждан в РФ базируется также на региональных актах.

Региональные органы власти также осуществляют мероприятия по охране здоровья граждан посредством внутреннего, ведомственного и государственного контроля безопасности процесса оказания медпомощи.

Таким образом, периодичность заполнения дневников динамического наблюдения может устанавливаться также региональным актом или локальных актов конкретного стационарного подразделения.

Сколько хранить медицинскую документацию

Чтобы понять, все ли документы вы храните правильно, составьте номенклатуру дел вашей организации. Пометьте документы, которые нужно хранить пять и более лет, переместите их в архив. Подробнее читайте в рекомендации Системы Главная медсестра.

Должен ли врач заполнять медицинскую карту стационарного больного сразу после операции

Форма 003/у медицинская карта стационарного больного – унифицированный бланк, который применяется во всех медучреждениях страны.

Как указывается в приказе Минздрава СССР № 818 от 09.06.1986 года, руководители медучреждений должны обеспечить ведение лечащими врачами дневников наблюдения за пациентами в период их нахождения в стационаре.

Приказом установлены следующие требования к порядку ведения таких дневников:

  • наблюдение должно быть динамическим, вносить записи в дневник необходимо не менее 3-х раз в неделю;
  • записи должны быть четкими и максимально краткими;
  • записи вносятся на периодической основе по необходимости;
  • периодичность внесения записей может не соблюдаться, если осуществляется наблюдение за пациентом, которые находится в состоянии средней тяжести или в тяжелом состоянии.

Таким образом, лечащими врачами должна оформляться не только медицинская карта стационарного больного, но и дневник динамического наблюдения за пациентом.

Часто при надзорных проверках обращается внимание на то, что врач должен вносить данные о проведенной операции пациенту в его карту практически сразу после ее проведения – в течение 2-х часов.

При этом проверяющие ссылаются на то, что внесение подобной записи позволяет как можно раньше выявить возможные осложнения пациента после операции.

Чем регламентировано данное требование и почему врач обязан делать такие записи после операции?

Как мы уже упоминали, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья может быть дополнено положениями регионального законодательства с целью проведения эффективного контроля качества медицинской деятельности (ч. 1 ст.3 ФЗ «Об охране здоровья»).

Из этого следует, что такое требование может содержаться в региональном законе того или иного субъекта РФ.

Кроме того, подобное требование содержит в себе приказ Минздрава СССР № 818, где указывается важность ранней оценки наличия послеоперационных осложнений у пациента. В документе также указывается срок внесения такой записи – в течение 2-х часов после поведенного вмешательства.

Таким образом, в ряде случаев требование проверяющих или отдела качества медпомощи медицинской организации, будет правомерным.

Статья написана по материалам сайтов: nasledstva-centr.ru, wiselawyer.ru, www.zdrav.ru.

»

Это интересно:  Ндс какой счет бухгалтерского учета
Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector